Infraestructura tecnológica necesaria para el establecimiento de iniciativas en el uso del Expediente Clínico Electrónico (ECE).
Infraestructura tecnológica
El avance tecnológico que existe en diversas partes del mundo ha propiciado que las
instituciones de salud elaboren estrategias innovadoras para brindar atención médica de
calidad a la población mediante la utilización de modernos recursos de comunicación.
El primer paso es realizar un estudio de las opciones existentes en el mercado,
considerando experiencias previas en organizaciones similares, respaldo en recursos
humanos y financieros, entre otros. Es primordial que los sistemas contemplados cumplan
los lineamientos dictados por la NOM-024-SSA3-2010 en el punto 5.2, que menciona: “Los
Sistemas sujetos a evaluación bajo la presente Norma deberán cumplir al menos con los
criterios que se encuentran clasificados como requeridos en el Apéndice normativo A de la
presente Norma. Aquellos que se encuentran marcados como sugeridos son deseables, sin
embargo en la entrega actual de la presente Norma no serán considerados obligatorios. En
caso de que dichas funcionalidades sugeridas u opcionales sean implantadas en un sistema en particular, deberán cumplir con los criterios correspondientes.
Posteriormente, se deberá solicitar a los proveedores las propuestas técnico-económicas
(RFP) para las necesidades específicas de la institución, las cuales deberán ser evaluadas de
acuerdo a las políticas públicas o privadas que apliquen.
Una vez que se tengan las soluciones preliminares, es de suma importancia involucrar
al personal representativo de las áreas médicas, operativas y administrativas que se verán
afectadas con la implantación del sistema. Para este fin se recomienda el seguimiento “Focus
Groups”, en donde los representantes apoyen la elección y ofrezcan retroalimentación
a los posibles proveedores. De esta manera se enriquecerá la solución y se disminuirá
considerablemente la resistencia al cambio.
Uno de los puntos importantes a considerar en la elección del sistema de ECE son
los servicios adicionales que ofrezca el proveedor fabricante del sistema. Se recomienda la
contratación de servicios integrales, que comprendan al menos los siguientes rubros:
- Licencia de la solución de software y componentes adicionales que requiera.
- Infraestructura tecnológica complementaria.
- Capacitación al personal usuario y administrador del sistema.
- Asesoría y seguimiento durante la implantación y operación inicial del sistema
- Mantenimiento y soporte técnico al sistema y a la infraestructura tecnológica involucrada.
También es importante considerar que el equipo de cómputo necesario será totalmente
dependiente de las áreas involucradas en el proyecto, es decir, el personal que tendrá acceso
inmediato al sistema: doctores, enfermeras, jefe de unidad, entre otros; deberá contar con un
equipo de cómputo personal, sea PC o laptop a su vez que se contabilizará un servidor por
área y un equipo principal que sirva de enlace al sistema nacional.
Dentro de este contexto se considera que cada área requerirá de una red de área local
(LAN) con todos los implementos necesarios para ello, con dispositivos de red para conexión
de alta velocidad y grandes volúmenes de espacio virtual para almacenamiento.
Actualmente no
existe una forma estándar de diseñar un expediente clínico
electrónico en México. El punto de partida es la norma
oficial del expediente clínico. Sin embargo, la norma sólo dicta
la información a recabar, pero no la manera de organizarla
electrónicamente, y es en este aspecto donde aún hay trabajo e
investigación por realizar.
Existen diversos aspectos a considerar
para la implementación el expediente clínico electrónico, entre
los que se encuentran:
1. Velocidad de acceso y capacidad de almacenamiento.
Cuando se trata de salud, la rapidez de acceso a la
información clínica de un paciente puede, literalmente,
salvarle la vida. El volumen de información médica
producido por un registro de pacientes de unas 500 mil
personas puede llegar a ser del orden de los 1.8 terabytes
mensuales, por lo que buscar información de manera
rápida resulta una tarea compleja. Existe una base de
datos de alto desempeño denominada BigTable47,
diseñada de manera estructurada bajo un esquema
de almacenamiento distribuido de los datos, capaz
de almacenar en el orden de peta bytes en una red
distribuida de miles de servidores. Dicha base de
datos representa el camino a seguir para almacenar la
cantidad exorbitante de información que un expediente
clínico electrónico universal implica, tomando en
cuenta el número de profesionales de la salud (médicos,
químicos, radiólogos, enfermeras, servicio social,
administrativos, entre otros) que utilizarían el sistema
para diversos fines.
2. Robusto. El sistema debe mantenerse funcionando
sin importar lo que suceda, las 24H del día, todo el
año. Además, se debe garantizar la integridad de
la información ante fallos del sistema o intentos
de sabotaje. Esto implica el uso de esquemas de
redundancia de datos y de servidores que permitan sostener la capacidad de respuesta y la confiabilidad, aun en las condiciones de carga más extremas.
Estándares Internacionales y Protocolos
Un tema fundamental, con respecto a la interoperabilidad, es la definición de un conjunto
mínimo básico de datos. Ante la falta de uniformidad en los registros médicos y la necesidad
de compartirlos, es imprescindible consensuar un conjunto básico de elementos definidos
que puedan transformarse en información relevante. La interoperabilidad es obligada si
queremos obtener información homogénea y desarrollar un trabajo eficaz. Hay tres factores
que la condicionan: la necesidad de información, la mecanización de algunos procesos, y los
problemas éticos y legales.
La información normalizada, además de ser clínicamente ventajosa, es imprescindible
en la formación, investigación, evaluación, gestión y planificación. Un objetivo clave es
lograr definir por consenso un conjunto mínimo de datos, así como determinar su significado
(terminología), su expresión (semántica y codificada) y su formato (texto, gráfico, imagen
o voz). Es por lo anterior y, para garantizar la interoperabilidad entre sistemas, que se hace
necesario el uso de estándares que permitan el intercambio de datos, así como la utilización
de catálogos estandarizados, los cuales son aquellos que unifican los datos empleados en
distintas instituciones derivando en el intercambio correcto de información.
Estándares en salud
La gestión integrada para la atención de salud requiere la adopción de mensajes,
formatos, codificación y estructura de historias clínicas de tal forma que permitan la
interoperabilidad de los sistemas de información. En general un sistema de Historia Clínica Electrónica, HCE, o expediente clínico electrónico, ECE; es una estructura compleja;
los sistemas o servicios del ECE incorporan muchos elementos de información. Los principales estándares que han sido diseñados
pensando en el intercambio de la información entre sistemas informáticos de salud son: HL7, DICOM, ISO/TC 215 y CEN/TC 251.
HL7: Estándar de mensajería para el intercambio electrónico de información clínica basada en el RIM (Reference Information Model). es una especificación para un estándar de intercambio de datos electrónicos
en el ambiente de la atención de la salud; con especial énfasis en las
comunicaciones intrahospitalarias. Es el resultado del trabajo de un Comité de
proveedores de usuarios, vendedores y consultores de sistemas de aplicación al
área de salud.
DICOM: Estándar reconocido mundialmente para el intercambio de imágenes médicas, pensado para el manejo, almacenamiento, impresión y transmisión de imágenes médicas. Es un estándar diseñado para el correcto funcionamiento e interconexión
de sistemas destinados para la creación, almacenamiento, visualización, envío,
recuperación, consulta, procesamiento e impresión de imágenes médicas;
evitando la pérdida de información para que los usuarios accedan a ella bajo las
mismas condiciones iniciales, lo cual se puede traducir en un diagnóstico
acertado de una situación clínica por parte de un especialista. El propósito
principal del estándar es garantizar la igualdad de condiciones desde el momento
de la adquisición de un estudio hasta el momento de ser desplegado en pantalla
o impreso en papel radiográfico, después de un posible procesamiento de las
imágenes.
ISO/TC 215: Comité Técnico de la Organización Internacional de estandarización,
ISO, tiene como objetivo desarrollar un conjunto de estándares sobre los
requerimientos de la arquitectura de referencia del ECE. El proyecto ha
conducido a la Especificación Técnica ISO 18308 “Requirements for an
Electronic Health Record Reference Architecture”.
CEN/TC 251: Comité Técnico del Comité Europeo de Normalización, CEN,
denominado “Health Informatics”, tiene como objetivo alcanzar la compatibilidad
y la interoperabilidad entre sistemas independientes. Esto implica unos requisitos
de la estructura de información de atención en salud para apoyar procedimientos
clínicos y administrativos, exigencias de calidad y de seguridad, así como
métodos técnicos para apoyar sistemas interoperables. En 1999 CEN publicó el
pre-estándar prENV 13606 “Comunicación con la historia clínica electrónica”, en
el que se proponía una serie de medidas de interoperabilidad para facilitar la
comunicación entre sistemas heterogéneos. Se consideraba que el formato de
los datos clínicos se debía mantener y presentar en el sistema receptor, aunque las arquitecturas subyacentes se modificaran. Con el fin de completar y adaptar
el pre-estándar a nuevos requisitos, el prENV 13606 se sometió a un periodo de
consulta pública. A partir de múltiples opiniones, la mayoría basadas en
experiencias prácticas con sistemas comerciales, y la colaboración de
representantes de HL7 y openEHR se desarrolló la versión revisada del ENV
13606 dando origen a la norma europea EN13606 cuyo objetivo es definir una
estructura de información estable y rigurosa para comunicar partes del expediente clínico electrónico de un paciente. Esto es, soportar la interoperabilidad de
sistemas y componentes que necesitan comunicarse (acceder, transferir,
modificar o añadir) datos del ECE vía mensajes electrónicos o como objetos
distribuidos.
La necesidad del desarrollo de estándares que sirvan de base a interfaces entre sistemas surge a partir de la aparición de la tecnología de redes para la integración de programas de aplicación al área de salud que residen en estaciones de trabajo funcional y técnicamente diferentes. Lograr su integración suele requerir enorme cantidad de horas de programación específicas al sitio y al ambiente de redes. Esto ocurre a expensas del comprador y/o el vendedor, e impide al personal involucrado dedicarse a iniciativas más productivas como el desarrollo de nuevos módulos o productos. La cantidad de sistemas a vincular aumenta en forma exponencial la cantidad de tiempo invertido en el desarrollo de interfaces, en tanto que el apego a un estándar solo requiere del esfuerzo de su desarrollo por única vez.
Protocolos:
- CIE-10 (Clasificación estadística internacional de enfermedades y problemas de salud). Es la Clasificación Internacional de Enfermedades, décima versión correspondiente a la versión en español de la ICD, por sus siglas en inglés: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems.Esta clasificación es constantemente actualizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Por mucho, la versión más estandarizada de esta clasificación es la versión 9, sin embargo esta versión de la CIE se encuentra obsoleta, puesto que data de los años 70. En México y en países como Estados Unidos se sigue usando dicha versión de clasificación en los sistemas de gestión hospitalaria, en muchos casos por el costo que implica el cambio a la nueva versión. En México, el cambio a las nuevas versiones de la clasificación CIE implica un costo mucho menor que en los países más avanzados, dada la escasa penetración de los sistemas de gestión hospitalaria integrales.
- CIE-9-MC: Clasificación de enfermedades y procedimientos utilizada en la codificación de información clínica derivada de la asistencia sanitaria, principalmente en el entorno de hospitales y centros de atención médica especializada.
- SNOMED CT (Systematized Nomenclature of Medicine-Clinical Terms). Esta nomenclatura de términos médicos y clínicos fue desarrollada en USA con la finalidad de establecerla como un lenguaje médico universal; es de mayor alcance en temas y dimensiones que la CIE, ya que abarca no solo enfermedades, también procedimientos y otros aspectos clínicos y médicos. De hecho, aunque SNOMED CT fue desarrollada independientemente de la CIE, se han creado tablas de cruce entre ambas clasificaciones. En México predomina el uso de la clasificación CIE, sin embargo, la cercanía y relación estrecha con los Estados Unidos de América podría en un futuro motivar al uso también de la clasificación SNOMED CT.
- LOINC: Logical Observation Identifiers Names and Codes (códigos universales para identificar observaciones clínicas y laboratorio).
- CRIPTOGRAFÍA. La criptografía es la ciencia que versa sobre el cifrado de información con fines de seguridad y confidencialidad. Es un área tan dinámica que sería difícil mencionar un estándar que el día de mañana no sea remplazado rápidamente o que carezca de vulnerabilidades. Sin embargo, en un contexto comparativo, un sistema de gestión hospitalaria electrónico en línea requiere de un nivel de seguridad informática similar al usado en la banca electrónica. Actualmente el protocolo de seguridad más usado en la banca electrónica es el SHTTP (Secure Hyper Text Transfer Protocol), que, en combinación con otras medidas de seguridad (llaves electrónicas, firewalls, etc), garantiza al usuario “cierto nivel de certeza” de que sus datos personales y dinero se encuentran seguros. Este nivel de seguridad es deseable también en los sistemas de gestión hospitalaria masivos ya que tanto la población, como los profesionales de la salud, guardan dudas razonables respecto de la seguridad de la información.
Referencias:
Leal, H. V., Campos, R. M., Domínguez, C. B., & Sheissa, R. C. Un expediente clínico electrónico universal para México: características, retos y beneficios.
FLORES, J. R., MÁRQUEZ, M. A. G., MIRELES, J. R. M., & PÉREZ, J. M. X. Estudio de la Normatividad Mexicana para el Desarrollo de un Sistema de Información para el manejo del Expediente Clínico Electrónico (ECE).
Health Level Seven: http://www.hl7.org/
Bidgood, W. D., Horii, S. C., Prior, F. W., & Van Syckle, D. E. (1997). Understanding and using DICOM, the data interchange standard for biomedical imaging. Journal of the American Medical Informatics Association, 4(3), 199-212.
http://171.67.114.118/content/4/3/199.full.pdf+html
http://www.tesis.uchile.cl/tesis/uchile/2012/cf-riquelme_jh/pdfAmont/cf-riquelmejh.pdf
http://www.tesis.uchile.cl/tesis/uchile/2012/cf-riquelme_jh/pdfAmont/cf-riquelmejh.pdf
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